치매보험 약관 개선...종합적 평가 기초로 치매 진단 등

특정 검사만으로 진단 불가..특정 치매질병코드·약제투약 조건 등 비합리적 지급조건 내용은 삭제

[인더뉴스 김현우 기자] 앞으로 보험회사들은 치매를 진단할 때 뇌영상검사(MRI, CT), 일상생활병력평가 등 다양한 검사를 종합적으로 평가해 결정하게 된다. 특정 검사에서 치매 소견이 확인되지 않더라도 다른 검사결과를 종합적으로 판단해 진단해야 한다는 의미다.

 

아울러 특정 치매질병코드에 해당되거나 치매 약제를 일정기간 처방 받아야 보험금을 지급하는 등 의학적으로 비합리적인 지급조건들은 삭제된다.

 

금융감독원(원장 윤석헌)은 이같은 내용을 토대로 치매진단 기준과 치매보험금 지급조건을 변경한 치매보험 약관 개선안을 2일 발표했다.

 

개선안에 따르면 치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과) 진단서에 의하고 이 진단은 병력청취, 인지기능과 정신상태 평가, 일상생활능력평가와 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하게 된다.

 

금감원 관계자는 “기존 약관 상으로는 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 하는지 여부 등이 명확하지 않아 향후 보험금 분쟁이 우려된다”며 “이에 따라 의료자문, 보험상품자문위원회 심의, 업계 의견수렴을 거쳐 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선했다”고 설명했다.

 

단 보험사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있다.

 

지급조건도 소비자입장에서 합리적으로 변경된다. 현재 일부 보험사는 약관상 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있으나 금감원이 의료자문을 받아본 결과 이는 필수조건이 아니므로 삭제한다.

 

이로써 오는 10월부터는 약관 개선안을 반영한 새로운 치매보험 상품이 판매될 예정이다. 기존에 판매된 상품은 ‘뇌영상 검사 상 이상소견이 없다’ 또는 ‘특정치매질병코드에 해당되지 않는다’ 등의 사유로 지급이 거절되지 않도록 금감원은 감독행정을 통해 각 보험사에 지도할 계획이다.

 

올해 3분기 내로는 보험사가 치매보험금 지급조건을 보험계약안내장을 통해 기존 계약자에게 알릴 수 있도록 보험협회 상품공시 시행세칙도 개정한다. 더불어 보험사 홈페이지에도 치매 진단기준과 치매보험금 지급조건을 별도 안내하는 방안을 추진할 방침이다.